Autorisation de Sortie de Territoire pour un mineur

Formulaire à remplir

Demande d'attestation d'autorisation
de sortie de territoire métropolitain pour un mineur

AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL DU MINEUR :

Je soussigné(e)

Né(e) le

demeurant à Saint-Parres-aux-Tertres

AGISSANT en QUALITE de :
                                           père
                                           mère
                                           tuteur (fournir le jugement)
                                           parent investi du droit de garde
                                            (fournir la décision de justice)
                                            En cas de garde conjointe :
                                            Signature de la demande
                                            de sortie de territoire des 2 parents.

Demande de délivrance d'une autorisation de sortie de territoire en faveur du mineur :

Nom

Prénom

Né(e) le

demeurant à Saint-Parres-aux-Tertres

  Date :                                                 Signature(s) :

IMPORTANT : Le mineur doit être en possession d'une carte nationale d'identité en cours de
validité (moins de 10 ans).

  Cet imprimé doit-être rapporté en mairie dûment rempli avec le livret de famille des parents.

  Les champs suivants seront remplis par la Mairie :

  Attestation n° délivrée le
  Vu jugement de divorce ou tutelle en date du
  Vu carte nationale d'identité n° du

Rendre le formulaire dûment signé en Mairie

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