Formulaire à remplir
Fiche d'inscription au restaurant scolaire
Nom et prénom de l'enfant
Date de naissance
Ecole et Classe fréquentées (Année 2010-11)
Nom et prénom du père
Adresse du père
N° de téléphone
N° de portable
Nom et prénom de la mère
Adresse du père
N° de téléphone
N° de portable
Responsable(s) de l'enfant
(en cas de divorce ou de séparation)
Adresse électronique
Profession du père
Nom et adresse de l'employeur
N° de téléphone de l'employeur
Profession de la mère
Nom et adresse de l'employeur
N° de téléphone de l'employeur
N° d'allocataire CAF
Nom, adresse et téléphone d'une personne à contacter en cas d'urgence
Horaires de fréquentation :
(cocher les cases correspondantes à votre choix)
JOURS
OUI
NON
LUNDI
MARDI
JEUDI
VENDREDI
Noms et prénoms des personnes pouvant récupérer l'enfant et lien de parenté avec l'enfant
Apporter
OBLIGATOIREMENT
un certificat des
DEUX
employeurs.
L'inscription ne sera
définitive
qu'après leur fourniture.
Visualisez le réglement intérieur afin de bien comprendre les modalités d'inscriptions :
En cas d'accident ou de maladie entre 12h et 14h,
votre enfant devra t-il être transporté :
Au Centre Hospitalier de TROYES
A la clinique (nom, adresse, téléphone)
Photos - vidéos :
J'autorise mon enfant à être photographié ou filmé
Je n'autorise pas mon enfant à être photographié ou filmé
Renseignements complémentaires que vous jugez
nécessaire de nous faire connaître :
Je soussigné(e)
Père ou mère ou responsable
légal de l'élève
déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur
de l'accueil du restaurant scolaire
Date :
Signature du Père ou de la Mère ou du représentant légal :
Rendre le formulaire dûment signé en Mairie
Vous devez imprimer ce
formulaire avant de l'envoyer
Fiche d'inscription
au restaurant scolaire